휠체어 구조에 대해 알아볼까요?



휠체어(wheel chair)는 재활치료실에서 가장 보편적이고 친숙한 이동수단이다. 휠체어에 대한 이해와 적절한 사용은 환자들에게 큰 도움이 될 것이다.

수 많은 척수손상(Spinal cord injury)환자 뿐 아니라 중추신경계 손상 환자, 거동이 불편한 분들이 일상생활을 위해 사용하는 매우 유용한 기구이다.

 

※ Wikipedia의 사전적 의미

휠체어(영어: wheelchair) 또는 바퀴의자는 이용자가 앉을 수 있는 바퀴가 달린 이동식 의자이다. 이 기기는 사람의 손으로 바퀴를 돌리거나 다양한 자동화 시스템을 통하여 앞으로 나가게 할 수 있다. 휠체어는 정신적으로나 육체적인 질병, 상해, 장애로 인하여 걷기가 어렵거나 불가능한 사람들이 이용한다.

 

※ 네이버 지식백과

다리를 마음대로 움직일 수 없는 사람이 앉은 채로 이동할 수 있도록 바퀴를 설치한 의자이다. 장애인들이 사회 생활, 직장 및 여가 생활에 참여하는 데 사용하는 이동 기구이다.


휠체어의 구조는 프레임(frame), 좌석(seat), 큰 바퀴(wheel), 앞 보조바퀴(caster), 바퀴손잡이(hand rim), 브레이크(brake), 등받이(back rest), 팔걸이(arm rest), 발받침(food rest), 발판(food plate)으로 이루어져 있다. 휠체어의 종류는 일반적으로 수동휠체어와 전동휠체어가 있으며, 용도에 따라 실외용과 실내용 휠체어가 있다. 그 외 특수한 목적으로 사용되는 스포츠형 휠체어, 절단자를 위한 전용 휠체어, 한 손으로 움직이는 휠체어 등이 있다. 휠체어를 선택할 때는 좌석의 넓이와 높이 및 깊이, 등받이의 높이, 팔 받침의 높이를 고려해야 한다

 

 휠체어 [wheelchair] (특수교육학 용어사전, 2009., 국립특수교육원)

 

 

 

휠체어 구조


손잡이(Handle)

휠체어를 밀기 위해 사용하는 손잡이를 말한다.

 

등받이(Back rest)

등을 편하게 하기 위해 사용하는 의자의 부분을 말하며, 환자의 체구, 몸통지지의 필요성 여부, 활동능력에 따라 결정되지만 일반적으로 몸통의 균형을 잘 유지하는 사람은 액와높이에 5~10cm(2~4인치)를 뺀 높이로 하여 상지운동을 자유롭게 한다. 그러나 균형을 잘 못잡는 사람은 견갑골 중간부위까지 하게된다. 등받이는 대부분 가죽이나 두꺼운 비닐로 만들며 침상에서 휠체어로 쉽게 이동할 수 있도록 등받이를 지퍼로 만들어 여닫을 수 있게 만든 것도 있다.

 

미는바퀴(Hand rim)

큰 바퀴의 바깥쪽에 있는 원형의 금속테를 말하며 환자는 이것을 손으로 돌려 휠체어를 전후좌우로 움직인다. 핸드림은 큰 바퀴의 정렬을 유지해주고 바퀴의 살로부터 다치지 않게 보호해 주는 역할도 한다.

 

지지대(Tipping lever)

휠체어의 앞부분을 들어 올리기 위해 발로 아래를 누르는 부분이며 휠체어가 뒤로 넘어가는 것을 방지하기위한 보조바퀴(Anti-tipper)가 달려 있는 경우도 있다.




팔걸이(Armrest)

팔걸이는 양 손과 팔을 받쳐주기 위한 것이며 자리를 환자 스스로 이동할 때 양 손으로 눌러 몸통을 들어 올릴 때 사용한다. 팔걸이의 높이가 낮으면 상체가 앞으로 숙여지게 되어 몸통의 균형을 잃게되며 호흡하기도 불편하게 된다. 반대로 팔걸이가 너무 높으면 어깨가 올라가게 되어 장시간 똑바로 앉아 있기가 어렵게 된다. 팔걸이는 고정된 것과 빼고 끼울 수 있는 것이 있고 접고 펼 수 있는 것도 있으며 요구하는 높이만큼 올리고 내릴 수 있는 것도 있다.



 

브레이크(Brake)

큰 바퀴를 고정하여 움직이지 못하게 하거나 움직이는 도중 제동을 걸어 속도를 늦추는 장치이다.

 

좌석(Seat)

앉을 수 있도록 된 의자의 부분이며 환자의 신체적 상태를 고려하여 방석을 사용하기도 한다. 휠체어의 좌석은 전후좌우에 충분한 간격이 있어서 압박받는 곳이 없어야 한다. 좌석의 좌우면이 너무 넓으면 핸드림에 손이 닿기 어렵고 몸통의 균형을 잡기가 힘들게 된다.압박을 받게되고 너무 넓으면 체중이 뒤로 쏠려 둔부에만 압박을 받게된다.

 

발판(Footrest)

양 발을 각각 얹어 놓아 하지를 평안하게 장치이다. 발판에는 발을 좀 더 확실히 고정하고 뒤로 미끌어지지 않도록 뒤꿈치받침(heel loop) 또는 스트랲을 달기도 한다. 연결된 브라켓을 제거하거나 젖혀서 환자 이동을 용이하게 할 수도 있다.


 

 


환자의 신체적, 기능적 요건을 고려하여 큰바퀴와 작은 바퀴의 축을 조정하면 좀더 편안하고 안전하게 휠체어를 사용할 수 있다.


 

 

 

올 해 국제의료기기&병원설비전시회(2017 KIMES)에서도 다양한 휠체어를 볼 수 있었다.

 

이용자의 편의를 위한 다양한 휠체어, 전동휠체어, 친환경원목 휠체어 등 환자들의 생활에 없어서는 안될 존재로서 앞으로의 발전에 관심을 기울여 본다.


 

 

 

 



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Virtual Reality Training with Cognitive Load Improves Walking Function in Chronic Stroke Patients













ABSTRACT

Virtual reality training is considered as an effective intervention method of stroke patients, and the virtual reality system for therapeutic rehabilitation has emphasized the cognitive factors to improve walking function. 


The purpose of current study was to investigate the effect of virtual reality training with cognitive load (VRTCL) on walking function of chronic stroke.


Chronic stroke patients were randomly assigned to the VRTCL group (11 patients, including 5 men; mean age, 60.0 years; post-stroke duration, 273.9 days) or control group (11 patients, including 2 men; mean age, 58.6 years; post-stroke duration, 263.9 days). All subjects participated in the standard rehabilitation program that consisted of physical and occupational therapies. In addition, VRTCL group participated in the VRTCL for 4 weeks (30 min per day and ve times a week), while those in the control group participated in virtual reality treadmill training. Walking function under single (walking alone) and dual task (walking with cognitive tasks) conditions was assessed using an electrical walkway system. 


After the 4-week intervention, under both single and dual task conditions, signi cant improvement on walking function was observed in VRTCL and control groups (P < 0.05). In addition, in the dual task condition, greater improvement on walking function was observed in the VRTCL group, compared with the control group (P < 0.05). 


These ndings demonstrated the ef cacy of VRTCL on the walking function under the dual task condition. Therefore, we suggest that VRTCL may be an effective method for the achievement of independent walking in chronic stroke patients. 




논문초록번역



배경 및 목적

가상 현실 훈련은 뇌졸중 환자 치료 방법으로 효과적이라고 여겨지며 치료적인 재활로써 가상현실 시스템은 보행 기능을 향상시키는 인지적 요소로 강조되었다. 본 연구의 목적은 인지부하와 함께 가상 현실훈련(virtual reality training with cognitive load : VRTCL)이 만성 뇌졸중 환자의 보행 기능에 미치는 영향을 조사하는 것에 있다. 


방법

만성 뇌졸중 환자는 가상 현실 훈련군과 대조군으로 무작위 지정하였다. 모든 피실험자는 신체 재활과 작업 치료로 구성된 표준 재활 프로그램에 참가하였다. 또한 가상 현실 훈련 그룹은 4주간 주 5회 하루 30분씩 참여하였고, 대조군은 가상 현실 러닝 머신 훈련에 참여하였다. 혼자 걷기와 이중 작업 상태에서 전기 보도 시스템을 사용하여 평가하였다. 


결과

4주간 중재 후, 혼자 걷기와 이중 작업 조건 하에서 가상 현실 훈련군과 대조군에서 보행 기능에 대한 유의한 향상이 관찰되었다. 또한 이중 작업 조건에서 보행 기능의 개선은 가상 현실 훈련군에서 대조군과 비교하였을 때 유의한 향상을 나타냈다. 


결론

이 연구 결과는 이중 작업 조건 하에서 보행 기능에 대한 가상 현실 훈련군의 효과를 설명하였다. 따라서 가상 현실 훈련군은 만성 뇌졸중 환자의 독립적인 보행 성취에 효과적인 방법이 될 수 있다.






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뇌손상 후 기능회복 : 신경가소성(Neuroplasticity)






현대 의학의 발달로 여러 가지 유형의 뇌손상(brain injury) 후 생존하는 사람들이 나날이 증가하고 있다. 살아남은 사람들 중 일부는 좋은 기능 상태로 회복되지만, 대부분은 다양한 측면에서 장애를 가지게 될 수도 있다. 이런 장애는 단순히 국소적인 문제에서 오는 것이 아니라 중추신경계의 손상으로 인해 일시적인 문제가 아니라 지속적으로 남아 개인의 삶의 질을 떨어뜨리는 원인이 된다.

 

중추 신경계의 고전적인 기본 개념은 성인이 된 후에는 신경이 재생되거나 발달할 수 없다는 것이었다. 과거의 이론을 빌자면 뇌손상 후 기능회복은 기대하기 어렵다는 것이다. 주어지는 후유는 평생을 안고 가야할 개인적인 문제가 되어 버린다는 의미이다. 하지만, 1940년대에 이르러 이런 뇌손상 후 가져오는 기능회복에 대한 새로운 이론을 제시한다. Hebb는 새로운 환경을 경험하면 신경의 연결에 변화가 일어나는 현상이 일생을 통해 일어나는 것을 제시하였고, 성인의 중추신경계는 비록 제한되어 있지만 재생능력을 가지고 자극에 대한 구조와 기능이 변화됨이 밝혀지고 있다. 결국, 뇌손상 후 기능회복은 가능하다는 것이다.

 

뇌손상 후에는 상당한 양이 자발적 회복이 이루어지게 되는데, 이것은 세포에 치명적이지 않은 부종과 같은 가역적 변화들이 사라지기 때문에 일어날 수 있으며, 이런 측면의 회복은 주로 며칠 이내에 일어나는 자연스러운 현상이다. 그러나 급성기 이후에 일어날 수 있는 다른 측면의 회복은 신경가소성(Neuroplasticity)과 관련이 된다.



 


신경가소성 (Neuroplasticity) 이란?

신경 가소성이란 중추신경계의 손상 후 뇌가 재구성(reorganization) 혹은 재배치(remodel)하는 능력을 일컫는 것으로 주위 환경이나 병변에 맞도록 대뇌피질의 기능과 형태가 변하는 신경계의 적응(neural adaption)과정이라 할 수 있다. 이렇게 신경가소성에 의해 일생동안 지속적으로 경험에 의해 뇌의 신경 경로의 개조와 재조직이 일어난다.

 

신경가소성은 장난감과 여러 가지 장애물을 설치한 환경에서 길러진 동물들의 연구를 통하여 증명되었다. 이들 연구에서의 동물들은 자극이 없는 동물들보다 가지돌기(dendrite)에서 나오는 가지들이 더 많았고 신경세포 하나에 연접하는 수도 더 많았으며, 뇌에서 특정 단백질의 생성을 위한 유전자의 발현이 매우 높게 나타났다.

 

재활치료의 측면에서는 이러한 신경가소성으로 인하여 궁극적으로 행동학적 변화, 즉 기능회복이 일어나는 것이 바람직하지만 신경가소성의 변화는 기능회복에 적응적(adaptive)일 수도, 비적응적(mal-adaptive)일 수도, 혹은 기능회복과 아무런 상관이 없을 수도 있다. 즉 변화에 대한 방향에 대해 예측을 하기 어렵다는 것이다. 하지만. 신경가소성이 가지는 중요한 부분은 바로, 연습(practice)과 치료(intervention)에 의해 신경가소성이 촉진될 수 있으므로 다양한 치료적 중재를 통해서 신경가소성이 바람직한 방향으로 일어나도록 하는 것이다.

 

물론 신경학적 회복 자체로도 가소성이 일어나지만 운동 습득과 회복 모두 연습이 반복되어야 가소성이 효과적으로 일어나게 된다. 또한 최근에는 뇌손상 후 회복과 운동 습득의 가소성 변화가 비슷한 기전으로 일어나는 것이 알려지면서 이에 대한 중요성이 더욱 강조 되었다. 따라서 자발적 회복을 도와 보다 나은 치료를 위하여 각 수준의 가소성에 대해서 그리고 상호 관련성에 대해 더 잘 이해할 필요가 있다.

 

 

뇌손상 후 기능회복 어떻게 되나요?

 

뇌손상 후 나타나는 기능회복의 단계는 크게 초기와 후기 회복기로 나눌 수 있다. 초기에 일어나는 회복기전은 출혈, 부종, 세포막의 대사성 기능 상실, 이온과 전달물질의 불균형 등으로 회복되는 것이고, 후기에 일어나는 회복기전은 손상 후 수개월에서 수년에 걸쳐 기능적 상실에 대해 손상되지 않은 신경구조들이 생리적 또는 기능적으로 보상하는 과정을 말한다.

 

초기 회복기전

뇌손상 후 첫 며칠부터 몇 주까지의 기간 동안 일어나는 변화를 말한다. 뇌경색의 경우, 초기 회복기전은 부분적인 허혈 또는 허혈성 음영(ischemic penumbra)영역에 혈액순환이 재형성되거나, 혈전용해 치료 후 재관류가 일어나는 것이며 허혈 반음영은 대뇌산소를 측정하거나 확산강조 MRI와 관류 MRI에서 나타나는 병변의 크기를 비교하여 차이를 보이는 영역으로 그 크기를 추정할 수 있다. 이 영역에 산소가 다시 공급되기 전가지 뇌세포를 보호하여 뇌손상을 최소화기 위한 여러 시도가 이루어지고 있으며 각종 신경보호 약물들이 새로 개발되고 있다.


** 허혈성 음영(ischemic penumbra)

허혈 상태에서 뇌세포가 완전히 죽지는 않아, 재관류시 조직의 회복이 가능한 부분을 허혈성 음영(ischemic penumbra)이라고 하며, 혈전 용해제로 혈관을 막는 혈전이 용해되면 이 부분은 회복이 가능하다. 이 부분의 회복을 위해 혈전 용해제를 투여하며, 재관류율은 25~70% 정도로 평가된다. 효과적인 재관류를 위해서는 정맥내 주사(intravenous injection, IV)로 뇌졸중 발생 후 3시간 이내에 조직 타입 플라스미노겐 활성화제(Tissue-type Plasminogen Activator, rt-PA)를 투여한다. 그러나, 뇌졸중 발생 후 3시간 이내에 환자가 병원에 도착하는 경우가 많지 않아 효과가 크지는 못하다. 매우 제한적인 경우에 한해 동맥내 주사(intraarterial injection, IA)로 유로키나제(urokinase)를 투여하는 방법이 6시간까지는 효과가 있다고 알려져 있다. [출처] - 위키백과 뇌졸중 에서

 



후기 회복기전

축삭재생과 싹돋음(axonal regrowth and col-lateral sprouting)

말초신경 손상 회복의 주요한 기전인 축삭의 재성장과 싹돋음은 중추신경계에서도 나타나는 것으로 최근 알려지고 있다. 싹돋음의 형태는 곁가지(collateral)와 재생성(regenerative)싹돋음 두 가지가 있다. 곁가지 싹돋음은 인접해 있는 신경세포의 가지 돌기들이 신경 지배가 차단된 신경세포를 재 신경지배할 때 발생한다. 곁가지 싹돋음은 신경지배가 차단된 신경세포가 인접해 있는 신경세포의 정상적인 축삭의 가지들로 다시 신경 지배를 받을 때 나타난다. 재생성 싹돋음은 축삭과 그 축삭의 목표 세포(신경세포, 근육, 샘)가 손상되었을 때 나타나며, 손상된 축삭에서 새로운 목표 신경세포로 곁가지를 내게 된다

 

표상가소성(representative plasticity)

대뇌피질의 감각 및 운동신경은 변화되는 요구에 따라 적응을 하는데 이를 나타내는 전기 생리학적 연구 및 대사성 영상 연구에 따르면 이러한 가소성이 성인의 대뇌피질에서 편재하고 있는 것이 특징이다. 운동기술을 습득할 때 새로운 표상지도가 형성되기까지의 과정은 다음과 같다. 목표지향적 운동과제가 설정되면 반복훈련을 통해 운동피질에서는 감각욕구가 발생하며 감각운동 되먹임이 형성되고 잠복성 신경연접이 탈은폐(unmasking)되어 운동에 대한 피질내 신경의 표상지도가 확대된다. 이후로 이 운동에 관련된 감각운동피질과 척수운동 연결에 대한 신경연접 효율이 증가되며 가지돌기(dedritic spine)의 가지치기와 가지의 성장이 증가되어 결국 숙달된 운동기술에 대한 지속적인 피질 및 피질하 표상 지도가 형성되는 것이다.

 


대뇌겉질의 기능적 재구성

대뇌 반구에 병소가 발생하면 반대쪽 반구에서 병소의 운동기능을 수행하는 것이 동물실험과 대뇌반구 절제술과 뇌량 절제술을 받은 환자를 통해 알려지게 되었다. 성인의 뇌에서, 겉질 영역은 정보를 처리하고 새로운 기능을 개발시키는 능력을 유지하고 있다. 개개 연접의 변화는 뇌의 재구성을 초래하여 기능적으로 중요한 결과를 가져올 수 있다. 만약 어떤 사람이 숙련된 운동과제를 정기적으로 수행한다면, 그 영역의 겉질 대응영역이 확대될 수 있다. 예를 들어, 현악기 연주자들은 왼쪽 손의 손가락 영역이 보통 사람들에 비해 더 확대되어 있고, 오른쪽 손의 손가락 지도는 그대로이다.




뇌 종양 수술 후 손에 불완전 마비를 갖게 된 환자들의 기능적 자기공명영상(fMRI)은 의미있는 뇌의 재구성을 보였다(reinges 등 2005). 위 그림은 재활 전과 후에 FMRI의 변화를 나타낸 것이다. 재활 전에는 오른쪽에 있는 운동 겉질에서 많은 영역이 활성되었지만(A), 재활 이후 후 같은 과제를 수행할 때 같은 쪽을 포함하여 뇌의 여러 영역이 활성화 되었다(B). 신경가소성이 학습과 손상 후의 회복 기전들을 설명하는데 이용되고 있으며, 신경가소성이 신경계의 손상으로부터 회복을 가능하게 하지만, 운동 회복을 최대로 이끌기 위해서는 능동적인 운동이 중요하다.

 

 

신경가소성과 운동학습

학습(learning)은 뇌의 변화를 의미하기 때문에 가소성은 학습에 반드시 필수적이다. 학습과 기억은 단기적이고 가역적인 변화를 보이는 습관화와는 달리, 연접 연결의 강도에서 지속적이며 영구적인 변화를 갖는다(Wiersma-Meems 등, 2005). 뇌가 학습하는 동안, 뇌는 변화하고 이것과 유사한 변화가 손상으로부터의 회복에도 일어나는 것으로 보인다. 뇌 영상 기법을 이용한 연구에서 운동 학습의 초기 단계 동안에는 뇌의 크고 광범위한 부위에서 연접 활동이 나타나고, 과제가 반복됨에 따라 뇌에서의 활성 부위 수가 감소하며, 한가지의 작고 특정한 부위에서만 활성이 증가됨을 보였다.

 

 

 

 

 

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뇌졸중(Stroke) 환자의 앉아 일어나기(Sit to standing)



 

 


 

 

뇌졸중을 비롯해서 신체의 움직임에 영향을 받는 질환을 가진 환자에게서 앉아 일어나기(Sit To Standing)은 '삶의 질'과 밀접한 연관성을 가지게 됩니다. 물론 동작 자체를 단계로 구분하기에는 꽤나 많은 이론들이 필요하겠지만, 우선 편안하게 앉아 있는 것만으로 상당한 수준에 이르렀음을 알 수 있다. 앉은 자세에서 일어나기 동작을 할 수 없는 경우라면, 이를 장애로 구분하여 안아 일어나기 동작을 '질적'으로 잘 수행하는 능력을 키워 주어야 한다. 특히 단순하게 앉아 있는 자세에서 일어나는 동작이라 할지라도 기본적으로 다른 신체활동과 연관성이 매우 높으며, 이런 동작은 보행의 효율과 낙상위험 및 퇴원 후 생활에 대한 평가로 사용 할 수 있다. 앉아 일어나기 동작(Sit to standing)이 어려운 환자의 경우 침대에서 내려올때 22%, 휠체어에서 내려올때 20%가 넘어지는 것으로 보고되고 있음.

 

 

건강한 일반인인 경우 한시간에 평균 4회 앉아 일어나기 동작(Sit to standing : STS)을 한다고 한다. 보행(gait)나 계단보행(step gait)에서 보다 고관절(hip joint)과 슬관절(knee joint)에서 더 많은 힘의 모멘트를 필요로 하고 특히 슬관절(knee joint)에서 큰 ROM이 필요하게 된다.

 

 




 

앉아 일어나기 동작(Sit to standing : STS)는 뇌졸중(cerebrovascular accident: CVA) 초기에 가장 일반적인 문제점이지만, 앉아 일어나기 동작(Sit to standing : STS)가 되지 않을 경우(disuse로 인한) 가지미근(soleus musclel)의 연부조직 변화를 가져오게 된다. 가지미근(soelus muscle)이 단축(shortening)되는 경우 후방으로의 발 배치(foot placement)가 되지 않아 체중(weight)을 줄 수 없게 되어 앉아 일어나기 동작(Sit to standing : STS)에 영향을 미친다.


우리 몸의 전체를 놓고 관찰을 했을 때 일어서고 앉는 동작을 하기 위해서는 '선행적인 자세안정(postural stability)'가 필요하다. 이러한 선행적 자세안정(postural stability)이 결여된 경우 일어서고 앉기 동작은 불가능하다. 반대로 자세안정(postural stability)이 충분히 충족된다면 일어서기 앉기 동작 뿐만아니라 두가지 이상의 작업(task)을 동시에 수행 할 수도 있게 된다.

 

 



 

 

뇌졸중 환자를 치료하는 치료사는 앉아 일어나기 동작(Sit to standing : STS)을 보다 쉽고, 자동적으로 수행하도록 도와주고 불충분한 보상 움직임 (inefficient한  compensation movement)를 최소한으로 하여 다양한 상황에서 앉아 일어나기 동작(Sit to standing : STS)을 하도록 도와주어야 한다. 

 

 

 

 

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경사침대(Tilt table standing : TTS) 쓰는 이유는?




뇌졸중, 혹은 척수손상과 같이 중추신경계와 관련하여 신체적인 문제들을 치료하고 있는 재활치료실에는 여러 운동보조기구들이 있는데, 그 중 전동자전거, 수동상하지 운동기(일명 코끼리자전거), 경사침대(Tilt table), 바로서기(Prone stander) 등은 치료실 대표운동기구로써 치료실을 이용하는 환자 및 보호자에게 친숙한 운동 기구이다.



 



경사침대(Tilt table standing : TTS) 구성

여러 친숙한 운동보조도구 중 오늘 확인해 볼 것은 바로 경사침대(Tilt table standing : TTS) 이다. 경사침대는 안전한 고정을 위한 가슴, 허리, 무릎 strap(A), 각도 조절이 가능한 발판(B), 침대 본체와 각도기(C)로 구성되어 있으며, 이를 이용하여 환자의 안정적인 기립(standing)을 가능케 한다. 0°~80° 까지 조절 가능하며 사람 몸의 부피로 인해 80° 에서 거의 기립에 가까운 상태가 된다.


 



경사침대(Tilt table standing : TTS) 목적

흔히 환자와 보호자들은 경사침대를 초기단계의 기립(Standing)을 훈련을 위한 도구로 알고 있으나 원래의 목적은 기립성 저혈압(Orthostatic hypotension)의 예방 및 치료를 위함이다. 물론 차후에 기립 및 보행의 준비를 위한 단계로도 경사침대를 사용하기도 한다.

 

1. 기립성 저혈압이란?

누운 자세에서 일어섰을 때(supine -> sitting -> standing) 지속적으로 수축기 혈압이 20mmHg, 이완기 혈압이 10mmHg보다 더 떨어질 때 기립성 저혈압이라 한다.


2. 기립성 저혈압의 증상

- 어지럼증, 권태감, 두통, 피로감, 구역질, 발한

- 일시적인 시력이나 청력의 장애

 

3. 기립성 저혈압의 원인


1) 심장 기능 저하

- 심근경색, 심근염, 심낭염

- 대동맥 협착증, 부정맥 등


2) 유효 혈액량 부족

- 출혈, 빈혈

- 심한 설사, 구토 등에 의한 탈수


3) 대사성 질환

- 부신기능 이상

- 심한 포타슘(칼륨) 부족


4) 약물

- 혈압 강하제, 이뇨제, 혈관 확장제

- 안정제, 마약 정신과 계통의 약


5) 자율신경 이상

- 뇌종양, 뇌졸중 등으로 인한 뇌 손상

- 암이나 독성물질로 인한 신경병증

- 장기간의 침상생활, 우주 비행

- 고령

 

경사침대(Tilt table standing : TTS) 활용

재활치료실의 중추신경 손상 환자들은 다양한 이유, 신경계손상, 치료를 위한 약물, 고령 등으로 기립성 저혈압을 겪을 수 있으며 기립성 저혈압의 여러 증상은 낙상으로 이어 질 수 있기 때문에 경사침대(Tilt table standing : TTS)를 통한 적절한 평가 및 치료 과정이 꼭 필요하다. 경사침대를 통한 다른 치료적 효과로는 항 중력근 활성화, 관절 수용기의 자극, 운동감각 증가, 하지의 혈액순환 증가, 요로 결석 방지, 구축이나 기형 방지, 심폐기능 향상 등이 있다. 경사 각도에 따른 체중 지지정도에 따라 전슬관절 치환술(TKR : Total Knee replacement), 전엉덩관절치환술(THR : total hip replacement)을 한 환자들의 부분 체중지지운동(Partial weight bearing training)에 활용 가능하다.


 

 

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  1. Favicon of http://ferstx.tistory.com BlogIcon 지티 2017.03.22 20:18 신고

    기립기 초기 뇌졸중 환자분들에게 도움이 되겠어요!


발바닥굽힘근(Foot Plantar Flexor)이 무릎을 펴게 한다고?



조금 이상한 이야기 일 수 있겠지만, 발바닥굽힘근(Foot Plantar Flexor)이 간접적으로 무릎폄(Knee joint Extension)에 관여한다는 이야기다. 아는 바와 같이 발바닥굽힘근의 중요한 기능은 무릎관절이 폄상태에 있을 때 무릎의 안정화 시키는 것이다. 일반적으로 발바닥굽힘근육들은 걷기의 중간에서 후기 디딤기 동안 발목의 발등굽힘(dorsi-flexion)을 제동시키거나 감속시키는 역할을 한다. 걸음주기의 이 시기에 과도한 발등굽힘은 오히려 무릎 불안정성을 가져올 수 있다. 



위 그림을 참조해 보면, 그림 A는 약화된 가지미근(soleus muscle)으로 무릎관절의 회전축에 대한 하퇴의 앞쪽 이동을 조절할 수 없어 무릎이 굽힘되는 그림으로, 약화된 가자미근은 발등굽힘을 감속시키는데 불안정하다.



 ​약화된 가자미근-> 발등굽힘을 감소 시킬수x -> 하퇴 앞쪽 이동 -> 체중의 힘을 무릎 회전 축 뒤로 이동 -> 무릎 굽힘을 유발



과도하게 발등굽힘(dorsi-flexion)된 발목은 체중의 힘을 무릎에 있는 회전축의 후방으로 이동시킨다 이러한 체중 이동은 의도치 않은 무릎굽힘 토크를 만들어 낼 수 있다. 일반적으로 가자미근(soleus muscle)은 하퇴의 과도한 앞쪽 이동에 대해 저항할 수 있고, 체중을 무릎에 있는 회전축에 가깝게 유지시켜준다.  다시 위 그림 B를 보자면, 발이 지면에 고정되어 있을 때 발바닥굽힘근육들의 능동적 수축이 무릎폄을 할 수 있음을 설명하고 있다.



​정상적인 가자미근 -> 발바닥굽힘을 유발 -> 하퇴 후방 이동 -> 무릎을 폄상태 유발 


* 엉덩관절 폄근육(Hip Extensor)의 수축 또한 넙다리뼈(Femur)를 뒤쪽으로 당김으로서 무릎폄에 도움을 준다.



위 표를 다시 풀어서 설명해보면, 가자미근(soleus muscle)의 수축은 하퇴를 후방 이동시킨다. 가자미근에 현저한 강직이 있으면 만성적인 무릎관절 폄 경향을 유발하게 되고 이것은 시간이 지남에 따라 젖힌무릎변형(back-knee, genu recurvatum)을 가져올 수 있다. 무릎폄을 간접적으로 보조하는 발바닥굽힘근육의 능력은 임상적으로 중요한 의미를 가지게 된다.


무릎펌을 간접적으로 보조하는 중요한 근육이 있는데, 바로 엉덩관절 폄근육(Hip Extensor)과 넙다리네갈래근(Quadirceps) 이다. 발이 지면에 고정되어있다면 엉덩관절 폄근육의 활성은 넙다리뼈(Femur)를 뒤로 당길수 있고, 넙다리뼈가 엉덩관절폄으로 완전히 당겨진다면, 엉덩관절을 폄상태로 무릎을 잠그는 것을 역학적으로 도와줄 수 있다. 좀 더 직접적이고 효율적인 무릎 폄근육은 넙다리네갈래근(Quadirceps)이다. 그러나 이 넙다리네갈래근 약화의 경우에 있어 다른 어떤 근육들이 무릎폄을 보조할수 있는지 아는 것은 임상적으로 매우 유용하다.





뇌졸중 환자의 환측 마비에서 오게 되는 선택적인 근력약화들은 근긴장도 및 근력의 재활 측면에서 걸림돌이 될 수 밖에 없다. 특히나 보행의 전 단계에서 무릎관절의 적절한 신전을 유지하는 것은 그 정도나 방법적인 측면에서 항상 어렵게만 느껴지기도 한다. 하지만, 전체적인 무릎신전의 기전을 이해하고 보조적인 근육의 작용을 이해한다면 보다 효과적인 무릎신전을 만들 수 있을 것이다. 특히, 가지미근, 엉덩관절 폄근육, 넙다리네갈리근과 같은 근육들을 한번 더 살펴보고 근긴장도를 조절해 준다면 환자들의 빠른 회복을 유도 할 수 있다.





신고



A feasibility randomised controlled trial of pre-operative occupational therapy to optimise recovery for patients undergoing primary total hip replacement for osteoarthritis(PROOF-THR)






Abstract


Objective

To assess the feasibility of a pre-operative occupational therapy intervention for patients undergoing primary total hip replacement.


Design

Single blinded feasibility randomised controlled trial, with data collection prior to the intervention, and at 4, 12, and 26 weeks following surgery.


Setting

Recruitment from two NHS orthopaedic outpatient centres in the West Midlands, UK. 


Subjects

Patients awaiting primary total hip replacement due to osteoarthritis were recruited. Following pre-operative assessment, patients were individually randomised to intervention or control by a computergenerated block randomisation algorithm stratified by age and centre. 


Interventions

The intervention group received a pre-surgery home visit by an occupational therapist who discussed expectations, assessed home safety, and provided appropriate adaptive equipment. The control group received treatment as usual. 


Outcomes

The study assessed the feasibility of recruitment procedures, delivery of the intervention, appropriateness of outcome measures and data collection methods. Health related quality of life and resource use were recorded at 4, 12 and 26 weeks.


Results

Forty-four participants were recruited, 21 were randomised to the occupational therapy intervention and 23 to usual care. Analysis of 26 week data included 18 participants in the intervention group and 21 in the control. The intervention was delivered successfully with no withdrawals or  crossovers; 5/44 were lost to follow-up with further missing data for participation and resource use. 


Conclusions

The feasibility study provided the information required to conduct a definitive trial. Burden of assessment would need to be addressed. A total of 219 patients would be required in an efficacy trial.



논문초록번역

골관절염에 대한 일차 인공 고관절 전 치환술 (PROOF-THR)을 받은 환자의 회복을 최적화 하기위한 수술 전 작업 요법의 타당성 무작위 통제 시험


배경

영국 West Midlands에 있는 NHS 정형 외래 환자 센터 2 곳 모집


연구방법

골관절염으로 인한 전체적인 THR을 기다리는 환자를 모집했습니다. 수술 전 평가 후, 환자들은 나이와 중심에 의해 계층화 된 컴퓨터 생성 블록 무작위 화 알고리즘에 의해 개입이나 통제에 개별적으로 무작위 배정되었다. 중재 그룹은 기대치를 언급하고, 가정 안전을 평가하고, 적절한 적응 장비를 제공 한 작업 치료사의 사전 수술 방문을 받았습니다. 대조군은 평소와 같이 치료를 받았다. 이 연구는 채용 절차의 타당성, 개입의 전달, 결과 측정의 적합성 및 데이터 수집 방법을 평가했습니다. 건강 관련 삶의 질과 자원 사용은 4, 12, 26 주에 기록되었다. 


연구결과

44 명의 참가자가 모집되었고, 21 명은 작업 치료 중재에 무작위 배정되었고, 23 명은 평소 관리에 돌입했다. 26 주 데이터의 분석은 중재 그룹의 18 명과 통제의 21 명을 포함했습니다. 44명 중 5명은 참여 및 자원 사용에 대한 추가 자료 누락으로 후속 조치를 취하지 못했습니다.


결론

타당성 조사는 최종 재판을 수행하는 데 필요한 정보를 제공했습니다. 평가의 부담이 해결 될 필요가 있다.


제한점 및 기타 제언

효능 시험에는 총 219 명의 환자가 필요합니다. 




신고

Improvement in balance using a virtual reality-based stepping exercise: a randomized controlled trial involving individuals with chronic stroke





<출처 : Dreamstime.com>



Abstract


Objective

To study the clinical effectiveness and the usability of a virtual reality-based intervention compared with conventional physical therapy in the balance recovery of individuals with chronic stroke. 


Design

Randomized controlled trial.


Setting

Outpatient neurorehabilitation unit.


Participants

A total of 20 individuals with chronic stroke.


Interventions

The intervention consisted of 20 one-hour sessions, five sessions per week. The experimental group combined 30minutes with the virtual reality-based intervention with 30minutes of conventional training. The control group underwent one hour conventional therapy.


Main measures

Balance performance was assessed at the beginning and at the end of the trial using the Berg Balance Scale, the balance and gait subscales of the Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment, the Brunel Balance Assessment, and the 10-m Walking Test. Subjective data of the virtual reality-based intervention were collected from the experimental group, with a feedback questionnaire at the end of the trial.


Results

The results revealed a significant group-by-time interaction in the scores of the Berg Balance Scale (p < 0.05) and in the 10-m Walking Test (p < 0.05). Post-hoc analyses showed greater improvement in the experimental group: 3.8 ±2.6 vs. 1.8 ±1.4 in the Berg Balance Scale, –1.9 ±1.6seconds vs. 0.0 ±2.3 seconds in the 10-m Walking Test, and also in the number of participants who increased level in the Brunel Balance Assessment (χ2 = 2.5, p < 0.01).


Conclusions

Virtual reality interventions can be an effective resource to enhance the improvement of balance in individuals with chronic stroke. 





논문초록번역


목적

만성 뇌졸중 환자에게서 기존 물리 치료법에 비교하여 가상 현실을 기반으로 한 중재법이 임상적인 효과와 유용성을 연구하기 위함이다.


디자인

무작위 통제 실험


참가자

만성 뇌졸중 환자 총 20명


중재

주 5회 1시간 20번으로 구성되었다. 실험군은 30분을 가상 현실 기반 중재법과 기존 훈련 30분에 결합하였다. 대조군은 1시간의 기존의 치료를 받았다.


주요실험결과 

균형 수행 능력은 BBS, POMA, Brunel 균형 평가 및 10m 걷기 검사 및 보행 하위척도를 사용하여 실험 시작 및 종료 시점에 맞춰 평가하였다. 가상 현실 기반 중재법의 주관적 정보는 실험 종료 시 피드백 설문지를 통해 실험군으로부터 모아졌다.


결과

BBS와 10m 걷기 검사의 점수에서 시간 별 상호작용으로 유의하였다. 사후 검정은 실험군에서 큰 향상을 보여줬다: 3.8 ±2.6 vs. 1.8 ±1.4 in the Berg Balance Scale, –1.9 ±1.6 seconds vs. 0.0 ±2.3 seconds in the 10-m Walking Test, 그리고 Brunel 균형 평가에서 많은 참가자들이 증가하였다.


결론

가상 현실 중재법은 만성 뇌졸중 환자의 균형을 향상시키는데 효과적인 기술이 될 수 있다.






신고



Arm Motor Recovery Using a Virtual Reality Intervention in Chronic Stroke: Randomized Control Trial





Abstract


Introduction

Despite interest in virtual environments (VEs) for poststroke arm motor rehabilitation, advantages over physical environment (PE) training have not been established. Objective. The authors compared kinematic and clinical outcomes of dose-matched upper-limb training between a 3D VE and a PE in chronic stroke. 


Methods

Participants (n = 32) were randomized to a 3D VE or PE for training.They pointed to 6 workspace targets (72 trials, 12 trials/target, randomized) for 12 sessions over 4 weeks with similar feedback on precision, movement speed, and trunk displacement. Primary (kinematics, clinical arm motor impairment) and secondary (activity level, arm use) outcomes were compared by time (PRE, POST, and follow-up, RET), training environment, and impairment severity (mild, moderate-to-severe) using mixed-model analyses of variance (ANOVAs). 


Results

Endpoint speed, overall performance on a reach-to-grasp task, and activity levels increased in both groups. Only participants in the VE group improved shoulder horizontal adduction at POST (9.5°) and flexion at both POST (6.3°) and RET (13°). Impairment level affected outcomes. After VE training, the mild group increased elbow extension (RET, 25.5°).The moderate-to-severe group in VE increased arm use at POST (0.5 points) and reaching ability at RET (2.2 points).The moderate-to-severe group training in PE increased reaching ability earlier (POST, 1.7 points) and both elbow extension (10.7°) and arm use (0.4 points) at RET, but these changes were accompanied by increased compensatory trunk displacement (RET, 30.2 mm). 


Conclusion

VE training led to more changes in the mild group and a motor recovery pattern in the moderate-to-severe group indicative of less compensation, possibly because of a better use of feedback. 







논문초록번역



배경

뇌졸중 후 팔 움직임 재활을 위한 가상 환경에 대한 관심에도 불구하고, 신체적 환경 훈련에 대한 이점은 입증되지 않았다.

 


목적

저자들은 만성 뇌졸중 환자에게 3D 가상 환경과 신체적 환경 사이에서 일회분의 상지 훈련의 운동 결과와 임상 결과를 비교하였다.


 

방법

3D 가상 환경과 신체적 환경에 훈련을 하기 위해 참가자는 32명으로 무작위 추출하였다. 그들은 정확도, 이동 속도, 몸통 변위에 대한 유사한 피드백으로 4주간 12세션 동안 6가지 작업 공간 목표(72가지 시도, 12가지 시도/ 목표, 무작위)를 지점하였다. 일차(운동, 임상적 팔 움직임 손상) 및 이차(활동 수준, 팔 사용) 결과는 시간, 훈련 환경 및 손상 정도로 혼합 분석으로 ANOVA를 사용하였다.


 

결과 

모든 그룹에서 Endpoint 속도가 reach to grasp task와 활동 수준에서 증가하였다. 가상 환경 그룹의 참가자만 어깨 관절 수평 모음 POST(9.5도), 굽힘 POST(6.3도) 그리고 RET(13도)가 증가하였다. 손상 수준 결과에 영향을 미쳤다. 가상 환경 훈련 후, 경미한 수준의 그룹은 팔꿉 폄 (RET 25.5도)가 증가하였다. 중등도-중증 수준의 그룹은 팔 사용에서 POST(0.5점과 도달 능력(RET2.2점)이 증가하였다. 중등도-중증 그룹에서 신체적 환경 훈련은 빨리 도달하는 능력(POST 1.7점)과 팔굽 폄 (RET 10.7도)와 팔 사용 (RET 0.4점)에서 증가하였지만, 이러한 변화는 RET 30.2mm 몸통 보상 작용을 증가시켰다.


 

결론

가상 훈련은 경미한 그룹에서 많은 변화를 가져오고 중증도-중증 그룹에서는 움직임 회복 패턴이 피드백을 더 잘 이용하기 때문에 보상이 적다는 것을 나타냈다.




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뇌졸중(Stroke)환자 : 

앉아 일어나기(sit to standing) 치료방법


 

 

앉아 일어서는 동작이 불가능했던 뇌졸중 환자의 임상증례를 바탕으로 앉아 일어나기(sit to stanging) 치료 내용을 소개한다. 이 환자는 뇌졸중으로 인한 왼쪽 편마비환자이며 급성기를 지난 상태로 앉아 일어서기 동작을  최대에서 중간정도(max  to moderate assist)의 도움으로 시행하나 최소 도움(minimal assist) 또는 독립적 시행을 목표를 잡았다. 그러기 위해서는 현재 환자가 가지고 있는 주요 문제(main problem)인 몸통 조절(trunk control)에 대한 중재를 먼저 시작한다.

 

  


[치료전] 환자의 앉아있는 상태 : 우 편향



오늘 앉아 일어나기 치료를 할 환자의 상태 정보를 같이 한번 보자.  


1. 좌측 편마비(Lt. hemiplegia)로 체간 안정성(trunk stability)이 많이 떨어져 있으며 휠체어에서 일어나기 위해서 손상이 덜 된 측(Less affected side)의 상지와 하지를 아주 강하게 사용(compensation)

2. 몸통의 정렬(Trunk alignment)가 좋지 않아 우측으로 편향된 모습 보임(Rt. side convex)

3. 편측무시(Neglect)로 인해 휠체어에 앉아 있는 자세와 일어서는 동작에 필요한 자세를 만들어 주는데 있어서 선행성 자세조정(anticipatory postural adjustments, APA)이 효율적으로 이루어지지 않음

4. 움직임을 위한 집중(Attention)시간이 짧아 몸통의 중심선(mid line)을 유지하기 힘듦

5. Shoulder subluxaiotn으로 인해 trunk malalignment를 유도하며, trunk control ability에 영향을 미침

6. L/E Weakness

7. lower trunk와 upper trunk의 독립적인 움직임 또는 조화된 움직임의 결여




보이는것 과 같이 몸통 안정성이 많이 떨어져 있고, 앞쪽에 양쪽팔을 올려놓은 상태인데, 오른손을 과도하게 사용하여 균형을 잡고 있는 모습을 보인다. 사진의 모습뿐 아니라 휠체어에 기대어 있는 상태에서 일어서기를 할 경우 오른손으로 휠체어의 손잡이를 강하게 잡아당기려 하고, 이로 인해 오른발이 지면에서 떨어지는 모습을 보이는데 이는 편마비 쪽인 왼쪽의 저긴장도로 인한 관성을 극복하기 위해 나타나는 보상전략을 사용하는 것으로 판단된다.


계속해서 이런 경우 오른쪽 체간은 더 고정(fix)되고, 결국 정렬(alignment)의 변화, 비대칭적인 자세, 자세조절기전의 문제, 결국 환자 스스로 앉아 일어서기는 매우 어렵거나 불가능해진다. 따라서 환자의 몸통의 안정성과 중심선 회복을 위해 어깨의 재정렬을 시행하였다. 이때 편측무시로 인해 중심선을 유지 하지 못하는 머리의 위치를 조절하여 전정정보를 해석할수 있는 기회를 주고, 중심선에 유지한 상태에서 어깨부위를 치료하도록 하여 머리의 위치가 몸통의 근활동에 영향을 주는 것을 유도하였다.


치료전 환자가 가지고 있는 몸통의 문제점의 영향


체간의 편향 고정 → 정렬(alignment)의 변화 →비대칭적인 자세 →자세조절기전의 문제 → 독립적인 앉아 일어서기는 불가능



앉아 일어나기 치료 이전에 가지고 있는 몸통안정성을 위한 치료방법



어깨의 재정렬 → 몸통의 안정성/ 몸통의 중심선 회복 → 편측무시 : 머리의 위치 조절 → 전정정보 해석 및 몸통의 근활동에 영향 주도록 유도



또한 어깨의 근위부뿐 아니라 원위부인 손의 움직임도 좌우 동시에 훈련시키도록 한다.  치료가 진행됨에 따라 환자는 신체 좌우의 상호작용이 가능해지는데 이때 중간 흉추부 신전을 시행한다. 좋은 정렬을 유지하는 경우 윗몸통(upper trunk)과 아랫몸통(lower trunk)이 분리되거나 혹은 협력하여 움직이도록 교육한다.

 

 



 

  

 

  

치료후 환자는 좌우대칭적인 자세를 갖게 되고 앉아 일어서기를 할수 있는 선행적인 자세를 만들게 되어 보다 쉽고 안전하게 앉아 일어서기를 시행할수 있게 된다. 


"앉고 일어서는 동작시 의자의 높이나 발의 위치등을 잘 고려해서 훈련시키되 수평면에서 무게중심의 이동속도는 시작에서 끝까지 일정하게 유지되도록 한다. 체중부하와 방향설정 그리고 동작의 흐름이 원활하게 이루어질수 있도록 도와준다. 반복의 횟수, varity정도, 타이밍, 속도, 범위, 이중과제유무등의 요소 또한 고려한다."  

 

 



환자는 앉아 일어서기를 하는 과정을 트레이닝후  걷기의 중간단계인 '정적인 서기 동작'이 가능해졌다. 걷기 훈련을 해야 하는 환자인 경우 앉아 일어나기훈련은 치료도중 꼭 해야하는 과정이다. 기저면이 점점 좁아지는 상태로 치료가 진행되는 경우 환자는 안정성에 대한 요구도를 더욱 필요하게 된다. 그런 의미에서 앉아 일어나기 동작은 정적인 서기 동작 전에 기저면의 변화가 있는 경험을 갖게 하므로 필히 교육시켜줘야 하는 동작이다. 앉아 일어나기의 정상적인 기전을 모른다면 비정상의 양상도 모르므로 다음에는 앉아 일어나기의 정상적인 기전에 대해 포스팅 하도록 한다.

 

 

 

 

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